Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Kosteneffectiviteit van preventie
Factsheet preventie van heupfracturen door heupbeschermers Economische evaluaties gepubliceerd na verschijnen factsheet

Factsheet preventie van heupfracturen door heupbeschermers

Preventie van heupfractuur door heupbeschermers (Vijgen et al., 2005)

Omvang van het gezondheidsprobleem

Heupfracturen vormen, vooral bij ouderen, een groot gezondheidsprobleem met hoge kosten. In Nederland breken jaarlijks ongeveer 15.000 ouderen een heup, in de meeste gevallen ten gevolge van een val (CBO, 2004c). Hiervan overlijdt bijna 25% binnen een jaar na het oplopen van de fractuur en nog eens 25% blijft permanent invalide. In 1999 overleed 6,5% van de vrouwen en 11,1% van de mannen tijdens de ziekenhuisopname na een heupfractuur (CBO, 2002a). Als gevolg van de vergrijzing zal het aantal valincidenten en daarmee het aantal heupfracturen in de toekomst in absolute zin toenemen (CBO, 2004c).

Interventie

Er zijn verschillende strategieën om het aantal heupfracturen te verminderen: het voorkómen van vallen, het versterken van botten (door middel van hormonen of supplementen) en het verminderen van de druk op de heup bij een val (door middel van externe heupbeschermers). Er zijn twee vormen van externe heupbescherming mogelijk, de 'harde'(energieomleidende) heupbeschermer en de 'zachte' (energieabsorberende) heupbeschermer. Het is aangetoond dat de externe heupbeschermer een effectieve interventie is om heupfracturen te voorkomen (CBO, 2004c).

Kosteneffectiviteit

De literatuursearch leverde 7 kosteneffectiviteitstudies van gebruik van externe heupbeschermers op, waaronder één Nederlandse studie. In tabel 4.2 van bijlage 4 staan alle studies kort beschreven. In alle studies was de referentie-interventie het niet dragen van heupbeschermers en in twee studies (Fleurence, 2004; Singh et al., 2004) zijn heupbeschermers daarnaast ook vergeleken met de inname van dagelijkse supplementen vitamine D en/of calcium. Uit de bestudeerde buitenlandse studies kwam naar voren dat het gebruik van heupbeschermers een kostenbesparende interventie was ter preventie van heupfracturen bij geïnstitutionaliseerde ouderen. Het dragen van heupbeschermers was goedkoper én effectiever dan het niet dragen van heupbeschermers (Waldegger et al., 2003; Colón-Emeric et al., 2003; Singh et al., 2004) en het slikken van calcium en vitamine D supplementen (Singh et al., 2004). De studie van Colón-Emeric et al., 2003 liet zien dat de kosten van het gebruik van heupbeschermers bepalend waren voor de mate van kosteneffectiviteit. Gebruik van heupbeschermers was kostenbesparend bij kosten tot $ 397,- per 18 maanden. Bij kosten van $ 500,- per 18 maanden was de kosteneffectiviteitratio $15.700,- per QALY. Bedragen de kosten van het gebruik per 18 maanden $ 695,- (maximaal doorgerekende gebruikskosten) dan was de kosteneffectiviteitratio $30.600,- per QALY. De Nederlandse studie (Van Schoor et al., 2004) naar de (kosten)effectiviteit van het gebruik van heupbeschermers in verpleeg- en verzorgingshuizen toonde geen effectiviteit aan. In deze studie was sprake van een zeer lage 'compliance', waardoor geen effect kon worden aangetoond op het optreden van heupfracturen (CBO, 2004c). Uit een vergelijking van de kosten (voor behandeling van een fractuur en revalidatie gedurende 1 jaar na de fractuur) tussen de interventie- en de controlegroep kwam naar voren dat het gebruik van heupbeschermers niet gepaard gaat met lagere kosten.

In drie studies werd aangetoond dat ook bij ouderen in de algemene bevolking het gebruik van heupbeschermers kostenbesparend (Segui-Gomez et al., 2002) dan wel kosteneffectief (Kumar et al., 2000; Fleurence, 2004) was. In de laatste studie kwam naar voren dat heupbeschermers kosteneffectiever waren dan het dagelijkse gebruik van calcium en vitamine D, zowel voor oudere vrouwen en mannen met een gemiddeld als met een hoog risico op botbreuken.

Aandachtspunten bij implementatie

Hoewel uit de bestudeerde buitenlandse studies de heupbeschermer als een kosteneffectieve en zelfs als een kostenbesparende interventie naar voren kwam, heeft de Nederlandse studie geen effectiviteit en geen lagere kosten van het gebruik ervan kunnen aantonen. Een mogelijke verklaring voor deze tegengestelde resultaten is al gegeven: in de Nederlandse studie was sprake van een zeer lage compliance. Om effectief te kunnen zijn moeten beschermers natuurlijk wel worden gedragen. Een andere verklaring is dat er in de Nederlandse studie sprake was van individuele randomisatie, terwijl in de buitenlandse studies sprake was van clusterrandomisatie. In een recente Cochrane-review (Parker et al., 2005) constateren de onderzoekers dat het bewijs voor de effectiviteit van heupbeschermers met het verschijnen van nieuwe studieresultaten steeds zwakker wordt. Het vroegere bewijs (< 2001) van effectiviteit was vooral gebaseerd op studies met clusterrandomisatie. Het significante beschermende effect wordt echter niet bevestigd door nieuwe data van individueel gerandomiseerde studies. De onderzoekers suggereren dat de gunstigere resultaten van eerdere studies wellicht veroorzaakt zijn door verschillende vormen van bias

(post randomisatie bias en selectiebias) als gevolg van clusterrandomisatie. Op basis van een gezamenlijke analyse van de (6) clusterrandomisatie studies en de (5) individuele randomisatiestudies concluderen de onderzoekers dat er sprake is een marginaal significant effect van heupbeschermers (RR 0,77) op het verminderen van heupfracturen bij geïnstitutionaliseerde ouderen. Uit deze review kwam overigens naar voren dat effectiviteit in de algemene bevolking niet is aangetoond. In een recent Nederlands artikel (Emmelot-Vonk et al., 2005) werd ook geconcludeerd dat gezien de wetenschappelijke bewijskracht het te voorbarig is om het gebruik van heupbeschermers bij alle ouderen aan te bevelen. De auteur was van mening dat de bewijskracht wel sterk genoeg is om gebruik van heupbeschermers in verpleeghuizen in Nederland aan te bevelen. Omdat de effectiviteit van heupbeschermers in hoge mate wordt bepaald door het daadwerkelijk dragen ervan, luidt de aanbeveling in de Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (CBO, 2004c) als volgt: 'De werkgroep is van mening dat het gebruik van heupbeschermers als interventiemaatregel alleen zinvol is als de organisatie en de bewoners voor voldoende 'compliance' kunnen zorgdragen. Het gebruik van harde heupbeschermers verdient hierbij de voorkeur.' Of de harde beschermer ook vanuit kostenperspectief de voorkeur verdient is niet te zeggen, omdat in de meeste onderzochte studies niet is aangegeven om welk type heupbeschermer het gaat.

Gezien het bovenstaande is het op dit moment niet goed mogelijk om te bepalen of invoering van heupbeschermers in Nederlandse verpleeghuizen (kosten)effectief zal zijn. Nader onderzoek naar de wijze waarop voldoende compliance kan worden bereikt is noodzakelijk. Uit een Duitse studie kwam naar voren dat het trainen en begeleiden van het verplegend personeel een gunstig effect had op de compliance (CBO, 2004c).


Economische evaluaties gepubliceerd na verschijnen factsheet

Begrippen en afkortingen

Afkortingen

QALY
Quality-adjusted life-year
Maat voor kwaliteit van een levensjaar (uitgedrukt in tijd); opgebouwd uit de resterende levensduur en de kwaliteit van leven van een persoon na interventie. QALY's worden berekend als een schatting van de gewonnen levensjaren, waarbij elk jaar vermenigvuldigd wordt met een gewicht (ook wel utiliteit genoemd) dat de kwaliteit van leven weergeeft van de persoon in dat jaar.